لنعرف أكثر - مرض الربو.

الربو

 

التعريف بالمرض:

الربو مرض معقد ومزمن يصيب المجرى التنفسي، ويتميز بأعراض مختلفة ومتكررة؛ كإنسداد المجرى التنفسي،  الإلتهاب والحساسية المفرطة للقصبات الهوائية. والتفاعل بين ميزات الربو هذه يحدد الأعراض السريرية، شدة الربو، والإستجابة للعلاج.

العوامل المحفزة لظهور المرض:

هناك عدد من العوامل تزيد من فرصة الإصابة بالربو منها:

•  العامل الوراثي.
•  العامل البيئي؛ التعرض لمواد مسببة للحساسية داخل المنزل كالغبار، العث، الصراصير، فرو الحيوانات، والفطريات. أو التعرض لملوثات ومهيجات أخرى خارج المنزل  كالتدخين أو مجالسة المدخنين.
•  السمنة.
•  الإصابة بمرض تحسس آخر؛ كحساسية البشرة، سيلان الأنف.

كيف يحدث المرض؟        

ما يميز مرض الربو هو وجود حساسية شديدة في الشعب الهوائية تجاه مهيجات ومثيرات معينة والتي لا تكون لدى الناس الطبيعية.

استنشاق هذه المثيرات والمهيجات يؤدي إلى:

·        انقباض العضلات الموجودة في جدار الشعب الهوائية وتقلصها.

·        زيادة إفراز المادة المخاطية من الشعب الهوائية وتضخم الأغشية المبطنة لها.

  لو تعمقنا لنعرف أكثر آلية حدوث هذا الالتهاب المزمن:

عند استنشاق المهيجات او المثيرات تُثار خلية تدعي بالخلية الحلمية mast cell   حيث يرتبط بها الجسم المضاد  E الناتج من الحساسية ، مما يؤدي إلى افراز مواد كيميائية كالهيستامين.

هذه المواد الكيميائية هي المسؤولة  حدوث الالتهاب داخل الشعب الهوائية. فيحدث  انقباض في  العضلات الموجودة على جدار الشعب الهوائي Bronchoconstriction. ويزداد افراز المواد المخاطية الكثيفة لتسد مجرى الهواء في بعض الأحيان ويحصل انتفاخ في الشعب الهوائية ويصبح مجرى الهواء أكثر ضيقاً.

حدوث الالتهاب المزمن قد يحدث تغيرات في مجرى الهواء فيحصل تضخم  hypertrophy في العضلات الموجودة في الشعب الهوائية والتي عادة لا تستجيب للعلاجات الاعتيادية.

الأعراض:

•    ضيق التنفس .
•    ألم في الصدر.  
•    كحة , قد يكون العرض الوحيد كحة بدون صفير .
•    صعوبة في النوم بسبب  ضيق التنفس او الكحة او الصفير
•    صوت صفير مع عملية الزفير عند التنفس وهذه علامة على الربو .
•     مع ذلك , اعراض الربو تميل إلى أن تكون متقطعة , تسوء بالليل , تزيد عند التعرض لمسببات الحساسية 
•    بعض المرضى قد تأتيهم النوبات مرة أو مرتين سنويا , بينما البعض الآخر لديهم أعراض مزمنة .

الفحص السريري:

وقت النوبة :

·        سماع صوت الازيز في الرئتين باستخدام السماعة .

·        إطالة وقت الزفير.

·        نقص حجم الصدر عند الشهيق .

الفحوصات :

لا يوجد فحص محدد للتشخيص لكل مرضى الربو .   

*يتم التشخيص بالاعتماد على السيرة المرضية والفحص السريري بالاضافة الى قياس وظائف الرئتين عن طريق قياس التنفس البسيط ( Spirometry ) وهناك ثلاثة قياسات تهمنا في هذا الفحص وهي :

 -الجريان الزفيري الاعظمي في الثانية الاولى ( FEV1 )

- السعة الحيوية القسرية ( FVC )

 -جريان الزفير الأقصى (PEF) 

حيث انه في الامراض الانسدادية والتي يعتبر الربو واحدا منها تكون نسبة FEV1/FVC اقل من 70 % . 

*ان معايير تشخيص الربو هي وجود اعراض وعلامات المرض بالاضافة الى واحد من التالية : 

- زيادة لا تقل عن 15 % في الجريان الزفيري الاعظمي في الثانية الاولى ( FEV1 ) بعد استخدام موسعات القصبات ( الكورتيكوستيرويد (

- نقصان لا يقل عن 15% في الجريان الزفيري الاعظمي في الثانية الاولى بعد ست دقائق من تمرين الرياضة

- التقلب اليومي لجريان الزفير الأقصى (PEF)' لا يقل عن 20 % لاكثر من ثلاثة ايام في الاسبوع لمدة اسبوعين . 

*وهناك بعض الفحوصات التي يمكن الاستفادة منها في تاكيد التشخيص ومنها : 

•         فحص للدم وللبلغم للكشف عن العدلات ( Eosinophils ) 
•         صورة اشعة للصدر ويكون فيها انتفاخ في الرئتين , وتؤخذ الصورة لاستبعاد الاسترواح الصدري ( Pneumothorax ) 
•         فحص حساسية الجلد للكشف عن المهيجات 
•         قياس الاجسام المضادة E لانواع معينة من المحفزات.

الربو الحاد الشديد:

يتم تشخيص الربو الحاد بأنه شديد ,عندما يتعرض المريض لأعراض ربو متزايدة خلال يوم أو عدة ساعات. الأعراض السريرية: 

•  عدم القدرة على إكمال الجملة في نفس واحد . 
•  معدل التنفس ≥ 25 نفس/دقيقة (التنفس السريع(
•  عدم انتظام دقات القلب ≥ 110 نبضة/دقيقة (دقات القلب السريعة( 

الأعراض التي تهدد الحياة: 

•  الإرهاق ، والارتباك أو الغيبوبة. 
•  الصدر الصامت ، زرقة و اجهاد الجهاز التنفسي . 
•  إنخفاض ضغط الدم.

الربو عند الأطفال:

الربو هو أكثر الأمراض التنفسية المزمنة شيوعاً في مرحلة الطفولة، ويصيب 15-20% من الأطفال. عادة يصعب تشخيص مرض الربو في الأطفال ما قبل سن الدراسة.  حوالي النصف من جميع الأطفال يتنفسوا بصفير في وقت ما خلال السنوات الثلاث الأولى من حياتهم.

  هناك نمطان من الصفير:

   صفير مبكر عابر Transient early wheezing: غالبا يكون لدى الأطفال ماقبل سن المدرسة يكون لديهم صفير مرتبط بفيروس ويكون ناتج بسبب ضيق أو انسداد في الشعب الهوائية نتيجة الإصابة بعدوى فيروسية وعادة ما يختفي على سن الخمس سنوات بسبب ازدياد حجم ونمو الشعب الهوائية.

   صفير مثابر ومتكرر Persistent and recurrent wheezing: صفير بسبب المحفزات المختلفة مثل الغبار ، حبوب اللقاح ، والحيوانات الأليفة. ويكون الصفير مرتبط عادة بالحساسية تجاه أحد المثيرات.

كيف يحدث المرض؟

كما ذكر سابقا عند الكبار يحدث الربو بنفس الطريقة .

التشخيص:

التاريخ المرضي:

· أزيز متكرر
· الأعراض تشدد سوءاً في الليل وفي الصباح الباكر وعند القيام بأمور تزيد من حدوثها مثل (ممارسة الرياضة ، والحيوانات الأليفة ، والغبار ، والهواء البارد ، والضحك , وجود أمراض حساسية في العائلة" الأكزيما ، حساسية الأنف ، التهاب الملتحمة التحسسي ، الغذاء والدواء")

الفحص:

· تستطيع تأكيد الصفير عن طريق الاستماع بالسماعة.

· في حالات الربو المزمن قد يكون هناك انتفاخ في الرئة ، وايضا بروز في عظام القفص الصدري· (Harrison`s sulci).

الاختبارات والاجراءات:

- غالباً ما يتم استخدام اختبار وخز الجلد للتأكد من مسببات الحساسية الأكثر شيوعا أو للتفرقه بين المسببات الرئيسية لزيادة الحالة.

 - أما الأشعة السينية عادة تعطي نتائج طبيعية ولكن قد تساعد في بعض الأحيان على استبعاد بعض الأسباب المقترحة.

 - تسجيل معدل الزفير الأقصى ( PEFR ) قد يكون مفيد,لأنه عادة ما تكون النتائج زائدة في الربو ولكن هذه الزيادة تكون متقلبة إلى حد ما سواء في النهار أو من يوم إلى يوم أخر . أو قد يكون هنالك زيادة ناتجة عن استخدام البخاخ,حيث تكون هذه الاستجابة للعلاج مفيدة للغاية لتأكيد المرض.

المفهوم العلاجي للأدوية المستخدمة في علاج الربو:

أكثر الأدوية المستخدمة لإدارة الربو هي منبهات المستقبلات ، أو أدوية محاكي الودي )التي تستخدم ك "مسكنات" أو موسعات للشعب الهوائية) والستيروئيدات القشرية المستنشقة (التي تستخدم ك "وحدات تحكم" أو مضادات للإلتهاب (.

* موسعات الشعب الهوائية (أو المسكنات):

- أدوية محاكي الودي
منبهات المستقبلات أو أدوية محاكي الودي، لها العديد من التأثيرات الدوائية التي تعتبر مهمة في علاج الربو .  فهي تعمل على استرخاء العضلات الملساء في الشعب الهوائية وتمنع إفراز مسببات انقباض الشعب الهوائية من الخلايا البدينة . كما أنها قد تمنع تسرب الاوعية الدموية الدقيقة وتزيد النقل المخاطي الهدبي عن طريق زيادة نشاط الخلايا الهدبية .هذه الأدوية التي استخدمت على نطاق واسع في علاج الربو تتضمن: ادرينالين ، الايفيدرين ، ايزوبروتيرينول ، و ألبوتيرول ، وغيرها من أدوية B2-الإنتقائية مثل : تيربوتالين ، ميتابروتيرينول ، بيربوتيرول و سالميتيرول .

*ادرينالين: هو دواء فعال وموسع للشعب سريع المفعول عندما يتم حقنه تحت الجلد او إستنشاقه كرذاذ. يتحقق التوسع الأقصى للشعب الهوائية (كنتيجة علاجية) بعد الإستنشاق بـ 15 دقيقة ويستمر لمدة 60-90 دقيقة. هذا الدواء له آثار سلبية على الجهاز الدوري الدموي، فقد يسبب تسارع نبضات القلب، عدم انتظام ضربات القلب، والذبحة الصدرية ، لذلك بالرغم من فعاليته إلا أنه استبدل بأدوية أخرى.

*الايفيدرين: قد استخدم في الصين لأكثر من 2000 سنة قبل عرضه في الطب الغربي في عام 1924 . مقارنة مع الادرينالين ، الايفيدرين فعاليته أطول ولكنه أقل قوة بكثير من الادرينالين . والأن بسسب تطور الأدوية لتصبح أكثر فعالية، أصبح الايفيدرين يستخدم بشكل غير متكرر بكثرة في علاج الربو .

*ايزوبروتيرينول: هو موسع قوي للشعب عند استنشاقه كرذاذ ، ويسبب التوسع الأقصى في غضون 5 دقائق  ويستمر لمدة 60-90 دقيقة. ولما له من آثار سلبية على الجهاز الدوري الدموي  نتيجة أخذ جرعات عالية، فهو الآن نادرا ما يستخدم لعلاج الربو .

*أدويةB2- الإنتقائية (ألبوتيرول ، تيربوتالين ، ميتابروتيرينول ، سالميتيرول و بيربوتيرول): هي أكثر أدوية محاكي الودي إستخداماَ لعلاج تقلص الشعب الهوائية في مرض الربو في الوقت الحاضر (وبخاصة ألبوتيرول) . تلك الأدوية فعالة بعد استنشاقها أو أخذها عن طريق الفم، وفعاليتها تدوم طويلاَ .

- الأدوية المحتوية على الميثيل
الثلاثة الأدوية الأكثر أهمية هي الثيوفيلين ، الثيوبرومين ، والكافيين .وأدوية هذه المجموعة العلاجية لها آثار جانبية على جسم الإنسان، فهي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي والكلى والعضلات القلبية والعظمية كما تؤثر على الملساء كذلك.  من بين هذه الأدوية الثلاثة كان الثيوفيلين هو الأكثر في آثاره على العضلات الملساء، في حين أن الكافيين هو أكثر من سجلت له آثار على الجهاز العصبي المركزي. بالرغم من تلك العيوب في هذا النوع من الأدوية، إلا أن تكلفة الثيوفيلين المنخفضة جدا هي ميزة هامة للمرضى في المجتمعات التي تكون فيها موارد الرعاية الصحية محدودة.

- الأدوية المضادة للمسكارين
المضادات المسكارينية (بآلية معينة) تسبب  توسع في الشعب الهوائية، وهي تعبر موسعات فعالة.

* مضادات الالتهابات (أو وحدات التحكم (:
 

- الستيروئيدات القشرية:
هذه الأدوية قد استخدمت لعلاج الربو منذ عام 1950 ، وهي لا تعمل على استرخاء العضلات الملساء في مجرى الهواء مباشرة ولكنها تحد من تحسس الشعب الهوائية وتقلل من مرات تفاقم الربو إذا تم أخذها بانتظام، وعملها الأكثر أهمية هو تثبيط إرتشاح الشعب الهوائية العليلة (التجمع في أنسجة، أو في عضو كنتيجة للالتهاب) عن طريق الخلايا الليمفاوية ، الحمضات ، و الخلايا البدينة .
 

 - كرومولين و نيدوكروميل
هذان المركبان عندما يستخدمان بشكل رذاذ ، فإنهما يمنعان بشكل فعال على حد سواء الربو الناتج عن الرياضة والربو الناتج عن المستضد (مولد المضاد في الجسم)، و الاستخدام المزمن لهما يقلل بشكل بسيط من المستوى العام لتحسس الشعب الهوائية . ومع ذلك ، ليس لهذين الدوائين أي تأثير على العضلات الملساء في المجرى التنفسي، وهما غير فعالَين في عكس التشنج القصبي الربوي ، بل هما فقط قيّمان عندما يؤخذان وقائيا .

* مثبطات مسار الليكوترين :
ينتج اليوكوترين  من تفاعل إنزيم معين مع حمض الأراكيدونيك ويصنّع عن طريق مجموعة متنوعة من الخلايا الالتهابية في مسار الهواء في الشعب الهوائية، بما في ذلك الحمضات ، الخلايا البدينة ، الضامة ، و الخلايا القاعدية . الليكوترين ومشتقاته تُحدث عدة أثار معروفاً حصولها في الربو ، منها: ضيق الشعب الهوائية، وزيادة تحسس الشعب الهوائية، وتضخم الخلايا المخاطية ، و فرط المخاط . لذا، فإن هذه العقاقير المندرجة تحت هذه المجموعة تعمل (عن طريق آلية محددة) كمثبطات لتصنيع اليوكوترين.
* أدوية أخرى في علاج الربو:
- مكافحات أجسام IgE المضادة
الربو هو أحد الأمراض الناجمة عن استجابة مناعية مفرطة أو مهدورة بوساطة أجسام  IgEالمضادة . لذلك، هذه الأدوية مثل: أوماليزوماب (عن طريق آلية محددة) تعمل ضد ذلك للحيلولة دون حدوث الخلل 

أهداف علاج الربو :

 التخلص من أعراض الربو ليلا ونهار.

 التحرر من أي قيد على النشاط اليومي.

 عدم الاضطرار الى التوجه الى الإسعاف.

 التخلص من استخدام موسعات الشعب الهوائية بشكل متكرر.

 الحصول على أفضل قياس لقدرة الهواء.

*أي تفاقم في الحالة وإزدياد عدد الهجمات يحتاج إلى إعطاء المريض جرعة مهدئة كافية 

* إختبارات وظائف الرئة لاتناسب الأطفال بعمر خمس سنوات أو أصغر.

أنواع البخاخات :

        البخاخ عبارة عن :

           جهاز يساعد على وصول الجرعة الدوائية الى مجاري التنفس وهناك العديد منها

        أكثرها شيوعاً :

•    البخاخ ذو القرص (ديسك هيلر، Diskhaler).
• ا   لبخاخ ذو الأقراص (روتواهيلر، Rotahaler)
•    البخاخ التربيني عديد الجرعات (تيربو هيلر, Turbohaler.

كيف أتعامل مع أزمة الربو؟

إن التعليمات التالية مناسبة لكل من الأطفال والبالغين وهي الخطوات الموصى باتباعها في نوبة الربو:

• خذ بخة أو بختين من البخاخ الموصوف لك حسب ارشادات طبيبك. 
• اجلس وحاول التنفس ببطئ. 
• إذا لم تشعر بتحسن ، خذ بختين من البخاخ الخاص بك بحيث تكون بخة كل دقيقتين ،،يجب أن لا تتجاوز عن عشر بخات . 
• إذا لم تشعر بتحسن بعد اتباع المعلومات المذكورة أعلاه اتصل بـ 998. 
• إذا لم يصل الاسعاف خلال عشر دقائق وما زلت لم تتحسن أعراضك كرر التعليمات المذكورة في الخطوة الثالثة. 
• حتى وان شعرت بتحسن بعد اتباع التعليمات أعلاه ولست بحاجة للاسعاف أنت بحاجة لرؤية الطبيب خلال 24 ساعة.

كيف أساعد شخص لديه أزمة ربوية حادة؟ 

• انقل الشخص المصاب لمكان به هواء نقي لأنه من المحتمل وجود المصاب لمنطقة تحتوي على مثير أو مهيج للأزمة الربوية :كالدخان والحيوانات والغبار والطلاء وغير ذلك. 
• اجلس الشخص المصاب لأن هذا يساعد على تقليل الضغط على الحجاب الحاجز ويوفر الطاقة للمريض بالإضافة إلى أنه يساعد على ابقاء رئتيهم مفتوحة. 
• حاول أن تهدئ , وهدئ الشخص المصاب وساعده في أن يركز على تنفسه ،الرعب يجعل الأزمة الربوية أسوء. 
• اعط الشخص المصاب كأسا من الماء إذا كان يشعر بالعطش. 
• اجعل المصاب يكح، لا تحاول منعه من الكحة , الكحة في الحقيقة هي محاولة الرئتين للحصول على هواء أكثر وهو يساعد على توضيح الحنجرة من أي مخاط يمنع دخول الهواء. 
• اجعل المصاب يستنشق بخار الماء البخار يساعد على تصفية مجرى الهواء. 
• إذا لم يتحسن الشخص بعد التعليمات المذكورة اعلاه انقل الشخص المصاب للطوارئ فورا.

الوقاية :

•  الحد من التدخين والذي هو السبب الرئيسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن.· تحسين فهم عوامل الخطر الجينية والبيئية المؤدية للربو مما يسمح بالتدخل في تحسين مناعة الأفراد المعرضون في وقت مبكر من الحياة.
•  ابتكار أدوية مضادة للالتهابات أكثر فعالية تعتمد على إيقاف أستلة الهستون لاستخدامها في مرض الانسداد الرئوي المزمن.
•  تجنب العوامل المؤدية لحدوث نوبة الربو هو الأكثر أهمية :
•      تجنب المواد المثيرة للحساسية ، على سبيل المثال الحيوانات الأليفة المنزلية 
•      إبعاد سوس غبار المنزل بتنظيف المنزل بشكل متكرر واستخدام أغطية فعالة للمفروشات .
•  من الضروري تشخيص الربو المهني لأن التشخيص المبكر وإزالة المريض من أماكن التعرض قد يحد من حدوث حالات الربو
•  تجنب استعمال مضادات البيتا حيث يعتبر مرض الربو من موانع استعمالها.
•  التوعية الأسرية.

المراجع  

· National Asthma Education and Prevention Program, Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute (US); 2007 Aug. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7223/
· Thomas E, Andreoli and Carpenter's, Cecil Essentials of Medicine, 8th Edition, p. 222-224.
· Illustrated textbook of paediatrics (4th Ed.)
· http://www.ginasthma.org/
· http://www.7be.com/vb/t155005.html
· http://dvd4arab.maktoob.com/f967/3129730.html
· http://www.disabled-world.com/artman/publish/asthma-attack.shtml
· http://www.healthnewswebsite.com/asthma/asthma_causes.html
· http://www.allergiesasthmahelp.com/allergies-asthma-faq/does-coffee-help-to-relieve-asthma-symptoms-of-make-them-worse.html
· http://www.aaaai.org/about-the-aaaai/newsroom/asthma-statistics.aspx
· Kumar and Clark ,Pocket Essentials of Clinical Medicine ,Fourth Edition , P.512-516.
· WWW.mayoclinic.com
· Basic and Clinical Pharmacology, Katzung, 11th edition.